診療記録等の開示のご案内
当院では、インフォームド・コンセントの理念に基づき、診療記録等の開示または提供を行うことができます。
診療記録等の開示または提供をご希望の方は、1階初診・再来受付にお越しください。
なお、遠方等により来院が難しい場合は、事前に医事課医事係（TEL0125-32-3211 内線271）までご連絡ください。
申請時に必要な書類等
【患者様ご本人が申請する場合】
① カルテ等診療情報提供申出書
② 身分を証明できるもの（運転免許証、パスポート等）
③ 印鑑
【患者様ご本人以外の方が申請する場合】
① カルテ等診療情報提供申出書
② 患者様とのご関係を証明する書類(戸籍謄本)、法定代理人である旨の証明書等）
③ 患者様からの委任状または同意書
④ 申請者の方の身分を証明できるもの（運転免許証、パスポート等）
⑤ 印鑑
【カルテ等診療情報提供申出書はこちらからダウンロードしてご使用ください】
○
カルテ等診療情報提供申出書
申請後の流れ
申請後、診療記録等の提供の可否について協議を行い、決定後写しの作成等開示の準備を行い、準備ができ次第開示日についてご連絡いたしますので、当院までお越しください。
写しの交付に係る費用負担
診療記録等の写しやＸ線写真の写しを請求された場合は、以下のとおり写しを要する代金を請求いたします。
代金と引き換えに写しを交付いたしますので、会計窓口にて請求金額をお支払いください。
| 写しの内容 | 代金（税込） |
|---|
| 紙類（A3、A4、B5、B4） |
各版1枚につき10円 |
| 半切フィルム |
1枚につき660円 |
| 大角フィルム |
1枚につき550円 |
| 大四切フィルム |
1枚につき440円 |
| 四切フィルム |
1枚につき385円 |
| 六切フィルム |
1枚につき275円 |
| 電子媒体（CD） |
1枚につき1,100円 |
| 電子媒体（DVD） |
1枚につき1,650円 |
